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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | JR北仙台駅 7:00 | 行動予定
（自由記述） | いわかがみ平 9:30 → 栗駒山 11:30（中央コース・大休憩）
栗駒山 12:30 → 東栗駒山 13:00
東栗駒山 13:30 → いわかがみ平 15:00（東栗駒コース） | | 緊急時の対応・ルート | ・コース状況及び天候次第で中央コースピストン又は、計画の逆ロートに切替 | | 注意箇所・注意点 | ・早朝と午後2時頃から雨の予報あり（山頂付近の気温5℃前後の予想）
・東栗駒コースに梯子場あり
・5月30日時点で雪渓あり（東栗駒コース） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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