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| 山行目的 | 無雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 6時中央区古町1番町で合流
| 行動予定
（自由記述） | 08:00 枝折峠 - 08:35 明神峠 - 09:35道行山分岐 - 0950道行山
11：00下山開始。往路を戻る。
11:50 明神峠 - 12:10 枝折峠
車で銀山平へ | | 食事 | それぞれ持参 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ, ポール |
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