| 山行目的 | 山岳写真・ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 猿倉荘6：00−7：00白馬尻小屋7：10−8：25岩室跡−11：00白馬山荘11：10−
11：30白馬岳12：00−12：15白馬山荘12：25−13：45岩室跡−14：25白馬尻小屋
14：30−15：00猿倉荘−15：05猿倉駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 下山、もしくは中止 | | 計画書の提出先・場所 | 警察、猿倉荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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