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| 集合場所・時間 | 07:00 みくりが池温泉 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 みくりが池温泉 - 07:13 室堂平 - 07:43 祓堂 - 08:03 一ノ越 - 09:13 雄山 - 09:33 大汝山 - 09:48 富士ノ折立 - 10:13 2855m地点 - 11:03 2785m地点 - 11:18 別山 - 11:28 北峰 - 11:38 別山 - 11:48 2819m地点 - 12:08 別山乗越 - 12:10 別山乗越 - 13:20 雷鳥平 - 14:00 らいちょう温泉雷鳥荘 - 14:20 みくりが池温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 天候・体調等により大走りから下山も考える。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ |
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