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| 山行目的 | 月に一度の山行 及び 運動 | | 集合場所・時間 | 6：00 柴田家 | 行動予定
（自由記述） | 毛無山登山口 8：00-毛無山 9：30-十一ヶ岳11：00-11：30-十二ヶ岳12：00-
13：00-桑留尾14：30-毛無山登山口16：00 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルートがないため、緊急時はピストンする。 | | 注意箇所・注意点 | 毛無山からの稜線が危険箇所の為、状況判断に注意する。 | | 食事 | 日帰り山行のため、昼食と非常食のみ。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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