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| 集合場所・時間 | 05:00 弥平四郎登山口 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 弥平四郎登山口 - 05:22 祓川山荘 - 08:40 1595m地点 09:00 - 10:17 三国岳 10:37 - 12:32 切合・種蒔山分れ - 12:38 切合小屋（1泊）
05:00 切合小屋 - 07:34 2099m地点 - 07:56 飯豊山 - 08:18 2099m地点 - 09:57 切合小屋 - 10:02 切合・種蒔山分れ - 11:47 三国岳（1泊）
07:00 三国岳 - 08:17 1595m地点 - 10:29 祓川山荘 - 10:51 弥平四郎登山口 | | 緊急時の対応・ルート | ピストンルートのため引き返しか避難小屋滞在 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, シェラフ, 携帯トイレ |
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