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| 山行目的 | 体力調査 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 天塩岳登山口（天塩岳ヒュッテ） - 08:31 新道連絡道分岐 08:41 - 09:42 新道分岐 09:52 - 11:30 天塩岳避難小屋 11:40 - 12:29 天塩岳 12:59 - 13:30 天塩岳避難小屋 13:40 - 14:49 新道分岐 14:59 - 15:34 新道連絡道分岐 15:44 - 16:12 天塩岳登山口（天塩岳ヒュッテ） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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