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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 池袋発 ２３：００
解散はどこでもよい
| 行動予定
（自由記述） | ５：００ 大清水５：００→尾瀬沼８：００→９：００大江湿原９：００→尾瀬沼一周１２：００−大清水１５：００ 下りだから | | 緊急時の対応・ルート | 尾瀬沼一周はきついかな | | 食事 | 弁当持ってゆきましょう |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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