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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 雨飾山荘 - 07:01 雨飾温泉（梶山新湯） - 09:44 中ノ池 10:04 - 11:10 薬師尾根分岐 - 11:34 雨飾山 12:04 - 12:20 薬師尾根分岐 - 12:56 中ノ池 13:16 - 14:47 雨飾温泉（梶山新湯） | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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