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| 山行目的 | 百名山ハント | | 集合場所・時間 | 自宅9/20 15:00出発 21時到着 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 菅平牧場管理場駐車場 - 06:36 展望台 - 08:22 根子岳 08:42 - 09:59 分岐 - 10:17 四阿山 10:37 - 10:49 分岐 - 11:19 中四阿 11:29 - 11:40 里宮分岐 - 12:59 菅平牧場管理場駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は来た道を戻る | | 食事 | 各自行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, （朝食時のお湯を沸かす）, ポール, テント |
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