| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 6:00 富士宮口五合目 - 6:25 六合目 - 7:25 新七合目 - 8:15 七合目 - 9:05 八合目 - 9:50 九合目 - 10:25 九合五勺 - 11:30 剣ケ峰 12:30 - 12:50 御殿場口頂上 - 13:25 八合目 - 14:15 七合目 - 14:45 馬の背 - 15:30 六合目 - 15:45 富士宮口五合目 | | 緊急時の対応・ルート | 高山病、他体調不良の場合：しばらく様子を見て、回復の兆しがなければ下山する。
悪天候時：天候が回復の兆しがなければ下山。天候回復するも体調や装備を検討し不調・不備があれば下山。 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口設置の登山ポストに提出。 | | その他 | ・前泊の準備（シュラフ、マット）が必要。
・洗面用具と温泉の準備（タオル、着替え）が必要。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ザック |
1 |
30〜40L程度 |
ザックカバー |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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アンダーシャツ |
1 |
吸汗速乾性素材がベター |
ベースシャツ |
1 |
吸汗拡散性素材がベター |
アンダースパッツ |
1 |
吸汗拡散性素材がベター |
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ズボン |
1 |
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防寒着 |
2 |
フリース、ウルトラライトダウン |
レインジャケット |
1 |
防雨・防風 |
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靴下 |
1 |
吸汗速乾性素材がベター |
登山靴 |
1 |
履き慣れた靴 |
ゲイター |
1 |
砂の侵入防止 |
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グローブ |
1 |
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行動食 |
2 |
適量（ナッツ類、ドライフルーツなど） |
飲料 |
1 |
1〜2リットル程度 |
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タオル |
1 |
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ホイッスル |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
GPS |
1 |
etrex VENTURE HC |
コンパス |
1 |
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地形図 |
1 |
1/25,000地形図 |
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ファストエイドセット |
1 |
痛み止め×6、バンドエイド×5、ステロイド剤×1、テーピングテープ×1 |
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