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| 山行目的 | 有馬三山 | 行動予定
（自由記述） | 有馬バスターミナル（阪急バス） 09:23 - 09:42 妙見寺 09:43 - 09:47 落葉山 - 10:23 灰形山 10:24 - 11:08 湯槽谷山 11:45 - 11:55 湯槽谷峠 - 12:39 炭屋道合流点 12:44 - 13:44 銀の湯 13:45 - 13:48 有馬本温泉 金の湯 13:53 - 13:53 有馬バスターミナル（阪急バス） - 14:00 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返す | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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