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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 04:30 出発
07:00 神坂峠 着（車）
07:30 神坂峠 発
08:00 千両山 過
08:20 鳥越峠 過
09:00 大判山 過
11:30 山頂 着
12:30 山頂 発
13:00 ルート分岐（神坂峠方面へ） 過
14:20 大判山 過
15:20 鳥越峠 過
15:50 千両山 過
16:00 神坂峠 着
16:30 神坂峠 発（車）
17:30 クアリゾート湯舟沢 着
18:30 クアリゾート湯舟沢 発 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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