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| 集合場所・時間 | 西沢渓谷駐車場0600 | 行動予定
（自由記述） | 西沢渓谷駐車場 0600 - 鶏冠谷出合0700 - 1200大滝40m下1230 - 1300戸渡り尾根 - 徳丸新道 - 西沢渓谷駐車場1500
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アルパインヌンチャク×2, ミニバイル, 沢靴, Tシャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, 雨具, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, ハーネス, ヘルメット, ロックカラビナ, スリング | | 共同装備品 | ロープ（8mm×30m）, マイクロカム, ナッツ, ハーケン5〜6枚, ロープ, ハンマーバイル, アングルハーケン |
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