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| 山行目的 | 立山周回登山 | | 集合場所・時間 | 10:00 室堂 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 室堂 - 10:15 みくりが池温泉 - 10:37 らいちょう温泉雷鳥荘 - 11:22 雷鳥平 - 12:07 新室堂乗越 - 14:07 別山乗越（1泊）
07:00 別山乗越 - 07:37 2819m地点 - 07:52 別山 - 08:07 2785m地点 - 09:15 真砂岳 - 09:30 2855m地点 - 10:22 富士ノ折立 - 10:45 大汝山 - 11:15 雄山 - 12:30 一ノ越 - 12:52 祓堂 - 13:30 室堂平（1泊）
08:00 室堂平 - 08:10 室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 小屋で待機。室堂へ戻る。 | | 食事 | 昼食ｘ2 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, 携帯トイレ |
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