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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 牛伏ドリームセンター西側の登山者用駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 10：30牛伏ドリームセンター西側の登山者用駐車場 10：45牛伏山北登山口 11：15杉林の中の蝋梅の里方面との分岐 11：45見晴台 12：15牛伏山山頂 12：30牛伏城（展望台） 〜小休憩（昼食）〜 13：15無料休憩所前の北斜面入口 13：45蝋梅の里 14：00赤谷公園 14：10牛伏ドリームセンター西側の登山者用駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 体調不良時、天候悪化時には最寄りの登山口に速やかに下山
※山頂付近の場合、タクシーを呼び下山も考慮 | | 注意箇所・注意点 | ・尾根上の急登はグリップの効かない急斜面がある為、スリップに注意する
・北斜面の長い階段は思いの外急角度である為、転倒に注意する
| | 食事 | 行動食兼非常食（人数分）
| | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警にWEB提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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レインウェア（上下） |
1 |
ノースフェイス レインテックプラズマ |
エマージェンシーキット |
1 |
エマージェンシーブランケット・薬類、ナイフ、テーピング、ライター他 |
カメラ（M4/3機） |
1 |
PANASONIC GF9+12-32 |
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手袋 |
2 |
ウィンドシェルタイプ、簡易レインタイプ |
帽子（キャップ） |
1 |
マムート（グレー） |
スマートフォン |
1 |
外部バッテリー1個 |
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ヘッドライト |
1 |
予備電池1set |
速乾性タオル |
1 |
60ｘ30サイズ |
水（1L) |
1 |
PETボトル |
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多機能ウォッチ |
1 |
SEIKO PROSPECS |
ストック |
1 |
LEKI サーモライトAS |
熊よけ鈴 |
1 |
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ダウンジャケット |
1 |
モンベル |
ソフトシェルジャケット |
1 |
ミレー薄手 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
GPS |
1 |
eTrex30J、予備電池1set |
自動車 |
1 |
ライズ（紺） |
行動食 |
1 |
菓子類他（1食分） |
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タブレット |
1 |
電解質タブレット |
地図 |
1 |
1/2500地形図コピー |
水（1L) |
1 |
PETボトル |
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