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| 山行目的 | ダイエット | | 集合場所・時間 | 天元台 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:16 - 09:26 天元台ロープウェイ 天元台高原駅 09:27 - 10:09 北望台 - 10:11 北望台登山口 - 10:47 人形石 - 11:12 大凹の水場 - 11:37 梵天岩 - 11:42 天狗岩 11:44 - 11:47 天狗岩 - 11:58 西吾妻山 - 12:07 西吾妻小屋 13:10 - 15:32 若女平登山口 15:38 - 15:44 ゴール地点
| | その他 | 天元台高ロープーウェイ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック |
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