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| 山行目的 | ピークハントと写真撮影とテント泊 | | 集合場所・時間 | 新穂高ロープウェイ | 行動予定
（自由記述） | 09:00 西穂高口 - 11:00西穂山荘（1泊）
06:00 西穂山荘 - 06:20 丸山 - 07:30 独標 07:40 - 09:30 西穂高岳 10:00 - 11:00 独標 11:10 - 10:50 丸山 - 11:15 西穂山荘 12:00 - 14:00 西穂高口 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 注意箇所・注意点 | 岩稜帯落石注意 | | 食事 | 自炊、非常食2食分 | | 計画書の提出先・場所 | 新穂高ロープウェイ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ |
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