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| 山行目的 | 個人山行 | 行動予定
（自由記述） | 09:10 畳平 - 09:18 県境広場 - 09:33 大黒岳 - 09:42 県境広場 09:52 - 10:15 富士見岳 - 10:37 肩ノ小屋 11:37 - 12:38 乗鞍岳（剣ヶ峰） - 13:33 肩ノ小屋口バス停 - 14:13 位ヶ原山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時、速やかに下山 | | 食事 | 山小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 登山靴, 長袖シャツ, アンダーウェアー, 冬用パンツ, ニット帽子, 冬用グローブ, サングラス, ゲイター, ネックカバー, 雨具, アイゼン, ヘルメット, ヘッドランプ（予備単３電池）, モバイルバッテリー, コンパス, 笛, クマ鈴, 筆記具, 財布, 保険証, ティッシュ, ウェットティッシュ, タオル, 携帯電話, 防寒着（フリース, ダウン等）, ストック, トイレセット, 時計, 水筒, カトラリー, 日焼け止め, バンドエイド, 常備薬, エマージェンシーシート, ゴミ袋, 予備タオル, 予備靴下, 飲料（お茶・スポーツドリンク）, 水（夏3L・冬1.5L）, 昼ご飯, 行動食（おやつ）, 非常食, コーヒー, アクエリアスパウダー, 山専ボトル（お湯） | | 共同装備品 | ２万５千分の１地形図, 山と高原地図, 計画書, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, コンロ, ガスボンベ, ライター, 鍋, フライパン, ナイフ, ラジオ, 虫除け, ポイズンリムーバ, アルコール消毒液, ダクトテープ, のこぎりカッター, バスタオル |
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