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| 集合場所・時間 | 06:00 鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 鳩待峠 - 07:20 横田代 07:30 - 08:20 アヤメ平 08:30 - 08:50 富士見峠 - 09:15 反射板 09:25 - 09:55 白尾山 10:05 - 10:55 セン沢田代 11:05 - 11:40 皿伏山 12:00 - 12:40 大清水平 - 12:55 南岸分岐 13:05 - 13:35 三平下 - 14:00 1668m地点（1泊）
06:30 1668m地点 - 06:50 長英新道分岐 - 07:35 沼尻 07:45 - 10:45 ナデッ窪分岐 10:55 - 11:48 柴安グラ 12:08 - 12:51 ナデッ窪分岐 13:01 - 15:01 沼尻 - 15:41 白砂峠（白砂乗越） 15:51 - 17:01 見晴新道分岐 17:11 - 17:21 見晴（下田代十字路）（1泊）
06:00 見晴（下田代十字路） - 06:30 竜宮十字路 06:40 - 07:20 牛首分岐 07:30 - 08:15 山ノ鼻 08:25 - 10:55 2098m地点 11:15 - 11:45 至仏山 12:15 - 12:50 小至仏山 - 13:10 悪沢岳分岐 13:20 - 13:40 1921m地点 13:50 - 14:40 鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 二日目で雨かつ三日目に天気が好転し無さそうな場合二日目で鳩待峠に帰る | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, テント, テントマット, シェラフ |
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