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| 山行目的 | 地蔵岳登頂 | | 集合場所・時間 | 赤城山ビジターセンター | 行動予定
（自由記述） | ビジターセンター 08:30 → 08:38赤城大洞 → 09:26分岐09:56 → 10:38地蔵岳 → 11:06八丁峠 → 11:38小沼駐車場12:38 → 13:03鳥居峠 → 13:44ビジターセンター (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 登らない | | 食事 | 各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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