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| 集合場所・時間 | 坂戸市三光町・06:15 | 行動予定
（自由記述） | 09:10 大洞 - 09:25 赤城神社 09:30 - 09:40 黒檜山登山口 - 11:15 黒檜山 11:55 - 12:40 駒ケ岳 12:50 - 13:40 大洞 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 飲料, 昼食, 朝食, ティッシュ, タオル, 携帯電話, 帽子, 雨具, レインウエア, 防寒着, 時計, サングラス, 計画書, 1/25000地形図, ガイド地図, 筆記具, コンパス, バンドエイド, 保険証, 熊よけ鈴, 非常食, 予備電池, ビニール袋, トイレ用１００玉, 日焼け止め, 手袋, トレッキングポール, マスク | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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