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| 集合場所・時間 | 道の駅やいた集合
ロープウエイ 往復券2000円 | 行動予定
（自由記述） | 7:30丸沼高原 山頂駅 - 9:00 避難小屋 - 11:00 白根山山頂 - 13:00 五色沼避難小屋 - 13:20 五色沼 - 13:40 弥陀ヶ池 - 14:30 丸沼高原 山頂駅 - 15:30
| | 緊急時の対応・ルート | 五色沼を経由せず、白根山北側斜面ルートから下山する場合あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 食料, 水, 非常食, ガスストーブ, ガスカートリッジ, コンパス, 地形図（2万5千分の１）, 地図（山と高原地図） |
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