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| 山行目的 | 鹿島槍ヶ岳登頂 | | 集合場所・時間 | 柏新道登山口 | 行動予定
（自由記述） | 0630 柏新道登山口
0720 ケルン
0850 ガラ場
0930 種池山荘
1110 冷乗越
1150 冷池山荘
1210 冷池山荘
1300 冷乗越
1350 爺ヶ岳南峰
1420 種池山荘
1440 ガラ場
1600 ケルン
1700 柏新道登山口 （20km） | | 緊急時の対応・ルート | 冷池山荘、種池山荘へ避難 | | 注意箇所・注意点 | 登山道残雪あり注意
ガラ場落石注意
登山口水場なし | | 食事 | 昼食、携行食、非常食（２食分）持参 | | 計画書の提出先・場所 | 柏新道登山口ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール |
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