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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 8:00蓑毛バス停 | 行動予定
（自由記述） | 08:20 蓑毛バス停 - 10:33 ヤビツ峠 11:03 - 12:43 ２５丁目 13:03 - 13:22 大山 13:52 - 14:04 ２５丁目 - 14:27 １６丁目 - 15:12 蓑毛越 - 15:16 浅間山 15:26 - 15:29 蓑毛越 - 16:01 柏木林道 - 16:16 蓑毛バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 食事 | 3食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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