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| 山行目的 | 体力チェック | | 集合場所・時間 | 浅草岳六十里越登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 六十里越登山口6:00 - 08:30 南岳 08:47 - 09:34 鬼が面山 09:36 - 10:41 狢沢カッチ 10:42 - 11:13 前岳 11:25 - 11:40 浅草岳 11:48 - 12:08 前岳 12:16 - 12:47 狢沢カッチ12:48 - 13:49 鬼が面山 13:51 - 14:14 南岳 - 15:38 六十里越登山口
| | 注意箇所・注意点 | 気温高く水場ないので飲料多めに | | 計画書の提出先・場所 | 登山口、自宅 | | その他 | 車 シルバー ストリーム 11-02
管轄 小出警察署 025-793-0110 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ |
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