| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 7：00土合口−7：30厳剛新道登山口−9：20ラクダのコル−10：30肩ノ小屋10：40−10：55トマの耳11：00-11：10肩ノ小屋11：50−12：55ラクダのコル−13：00ラクダの背−15：00土合口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時中止、山頂付近での緊急時肩ノ小屋非難。
場合によっては下山ロープウェイ使用
| | 計画書の提出先・場所 | 谷川岳登山指導センター登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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