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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 金山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 駐車場 - 08:40 広河原登山口 - 10:20 1735m地点 - 11:40 2058m地点 - 12:10 恵那山 - 12:20 恵那山山頂小屋 13:20 - 13:30 恵那山 - 13:50 2058m地点 - 14:40 1735m地点 - 15:40 広河原登山口 - 16:15 駐車場 | | 食事 | 途中で恵那SAに寄る | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | バンドエイド(1), 着替え(2), 飲み物(2), 非常食(1), 雨具(1), 防寒着(1), ヘッドランプ(1), 予備電池(2), 1/25, 000地形図(1), コンパス(1), 筆記具(1), 保険証(1), ティッシュ(1), タオル(1), 携帯電話(1), デジカメ(1), GPSロガー(1), 薬 | | 共同装備品 | 車(1), ETCカード, バーナー(1), コッヘル(1) |
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