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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 武蔵五日市駅8:00集合 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 都民の森 - 09:42 昆虫館 - 10:09 鞘口峠 10:19 - 11:53 三頭山 12:03 - 12:24 ムシカリ峠 - 12:38 大沢山 12:48 - 13:01 都民の森分岐 - 14:01 槇寄山 14:11 - 14:13 西原峠 - 15:14 登山口 - 15:39 仲ノ平 | | 緊急時の対応・ルート | 都民の森分岐で都民の森へ下山 | | 注意箇所・注意点 | 防寒に注意、ヘッドライト必携 | | 食事 | 行動食と昼食を準備 | | その他 | 熊情報に注意、現在は特別な注意は出ていないようだが、直前に確認 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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