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| 集合場所・時間 | 道の駅まきおか8時 | 行動予定
（自由記述） | 道の駅牧丘800‐つがお橋830‐終了点1100‐尾根1130〜1200‐林道1330‐つがお橋
1335 | | 注意箇所・注意点 |
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 沢靴, 長袖インナー, セーター, 山シャツ, ネオプレンタイツ, ズボン, 靴下, 雨具, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, ハーネス, ヘルメット, ロックカラビナ, スリング | | 共同装備品 | ロープ, ハンマーバイル, アングルハーケン |
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