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| 山行目的 | 烏帽子岳登山 | | 集合場所・時間 | 鳩打峠 8：20 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 鳩打峠登山口 - 09:30 小八郎岳 09:40 - 11:30 飯島分岐 11:40- 13:00 烏帽子岳 13:30 - 14:30 飯島分岐 14:40 - 16:00 鳩打峠登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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