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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 笹ヶ峰登山口無料駐車場（30台程）トイレ無し
笹ヶ峰キャンプ場無料駐車場（100台程）トイレ有り
（新潟県妙高市杉野沢字笹ヶ峰） | 行動予定
（自由記述） | 笹ヶ峰登山口（7：00） - 黒沢橋（7：50） - 富士見平分岐（9：00） - 高谷池ヒュッテ（9：50）- ライチョウ平（11：00） - 火打山（11：40） - ライチョウ平（12：30） - 高谷池ヒュッテ（13：00−14：00）- 富士見平分岐（14：30）- 黒沢橋（15：20）-笹ヶ峰登山口 （15：50）
| | 計画書の提出先・場所 | 笹ヶ峰登山口登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 登山靴, ザック・ザックカバー, トレッキングポール, ヘッドランプ, 予備電池, コンパス, 地図, 高度計付時計, 携帯電話・GPS, ツエルト・細引き, 軽アイゼン, 登山計画書, 多機能ナイフ, タオル, ファーストエイドキット, 雨具, 防寒着, グローブ, 着替え, ホイッスル, ティッシュ・ビニール袋, カメラ, バーナー, ガス・ライター, コッヘル・カトラリー, クッカー, 飲料水, 食料2食（朝昼）, 行動食, 非常食 |
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