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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 戸隠神社奥社入口(05:00)・・・戸隠神社奥社(05:40)・・・百間長屋(06:50)・・・八方睨(08:00)・・・九頭龍山(09:00)・・・一不動(09:50)・・・五地蔵山(10:50)・・・牧場入口(12:50)・・・戸隠牧場(13:00) | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 行動食、予備食１食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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