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| 山行目的 | 沢登りトレーニング | | 集合場所・時間 | 8時南浦和駅 | 行動予定
（自由記述） | 初日
15時 金木戸林道第一ゲート
17時 広河原 幕営
2日目
5時 広河原
15時 抜土沢出合い
17時 幕営
3日目
5時 幕営地
7時 双六小屋
14時 新穂高温泉
| | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下降
増水時は転戦
| | 食事 | 米 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 雨具, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 調理用食材, ハイドレーション, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 予備電池, GPS, 常備薬, 保険証, 時計, ナイフ, カメラ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード, ハンマーバイル, アングルハーケン, 渓流シューズ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ロープ, プーリー, フローティングロープ |
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