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| 山行目的 | すみ沢 沢登り | 行動予定
（自由記述） | 泉郷（7：30）ー駐車場（9:00） | | 緊急時の対応・ルート | 右岸登山道 | | 注意箇所・注意点 | 駐車場（9:00）ー平ﾂ沢出合（9：30）ー遡行終了（12:00）ー駐車場（13：30） | | 食事 | 昼食各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 地形図（1/25000 笹子）, コンパス, 笛, ハーネス, ヘルメット, 渓流タビ, 雨具, 非常食, 昼食 | | 共同装備品 | ロープ（8ｍｍ×30ｍ）, エイト環, カラビナ, ヌンチャク, スリング, ハンマー, ハーケン |
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