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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 武蔵五日市駅 07:00 → 07:04 東町 → 07:10 五日市出張所入口 → 07:12 上町 → 07:28 登山口 → 07:32 小和田峠 → 09:24 今熊山09:34 → 11:04 刈寄山11:14 → 11:27 新入山峠 → 11:34 入山峠 → 11:58 トッキリ → 13:37 市道山13:57 → 15:16 臼杵山 → 15:21 臼杵神社 → 16:22 荷田子峠 → 17:14 城山17:24 → 17:49 十里木 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 市道山に13時に登頂できなかった場合は笹平に下山
薄杵山に14:20に登頂できなかった場合、元郷に下山 | | 注意箇所・注意点 | 一部崩落あるので巻道使用 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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