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| 山行目的 | ﾊｲｷﾝｸﾞ | | 集合場所・時間 | 09:10 上日川峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:10 上日川峠 - 09:35 福ちゃん荘 - 09:40 富士見山荘跡 - 10:25 大菩薩峠 10:35 - 10:50 賽ノ河原 - 11:30 雷岩 - 11:40 大菩薩嶺 - 12:40 丸川峠 13:00 - 14:00 林道終点 - 14:15 丸川峠入口 - 14:35 大菩薩峠登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 雷岩より上日川方面へ下山もしくはピストン | | 食事 | 昼食1 緊急食1 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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