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| 山行目的 | 個人山行 | | 集合場所・時間 | 新神戸駅 7:00am | 行動予定
（自由記述） | 新神戸駅（7:00）→市ヶ原（8:30）→蛇ヶ谷入り口（9:00）→再度公園（9:30）→森林植物園西口（10:15） | | 注意箇所・注意点 | 大龍寺〜蛇ヶ谷入り口は通行止め | | 食事 | 昼食は各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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