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| 山行目的 | 3,000m峰20座目 | | 集合場所・時間 | 便ガ島 6:00 | 行動予定
（自由記述） | 7月28日 6:00 便ガ島 - 9:35 苔平 - 11:20 薊畑 - 11:40 聖平小屋
7月29日 4:30 聖平小屋 - 6:00 小聖岳 - 7:20 聖岳(奥聖岳) - 9:00 薊畑 - 10:00 苔平 - 12:35 便ガ島 | | 緊急時の対応・ルート | 初日悪天時はスタート見合わせ、途中悪天時は停滞あるいは撤退 | | 計画書の提出先・場所 | 入山時ポスト投函 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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