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| 山行目的 | リフレッシュ | | 集合場所・時間 | 0:00 田中家
（一般道）
5:00 上日川峠 13:00
15:00 道の駅たばやま 16:00
18:30 田中家
| 行動予定
（自由記述） | 上日川峠（駐車場） 6：00
６：30 福ちゃん荘 6：40
７：40 大菩薩峠 8：00
９：10 雷岩 9：20
９：40 大菩薩嶺 9：50
10：05 雷岩 11：00
12：10 福ちゃん荘 12：30
12：50 上日川峠
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す
山荘避難 | | 注意箇所・注意点 | ・単独行動しない
| | 食事 | ・各自、自分のもののみ確保 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, 歩きやすい靴, 防止, タオル, 着替え一式（車内保管）, 水（各自500㎖＋1.5ℓ以上）, 昼食 |
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