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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 朴の木平駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 8月1日 朴の木平3:45→4:30畳平ﾊﾞｽ停→4:40大黒岳5:30→5:40畳平6:30→7:00肩の小屋7:30→8:10剣ヶ峰8:40→09:00肩の小屋09:30→10:00富士見台10:30→10:50畳平ﾊﾞｽ停11:50→12:35朴の木平
| | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 2食/一人 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警察本部 地域部地域課 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, GPS, 保険証, 携帯電話, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | コンロ, コッフェル, ツェルト |
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