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| 山行目的 | 健康維持 | | 集合場所・時間 | 自宅4時50分出発 | 行動予定
（自由記述） | 武蔵小杉5：01−5：43立川５：55−6：13高尾6：14−6：59初狩
初狩−藤沢子神社−林道終点−桧平−滝子山−道証地蔵−笹子
笹子15：02−15：14大月15：21−16：29立川16：33−17：16武蔵小杉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, プリムス, 筆記具, コッヘル, 飲料, ティッシュ, トレぺ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 軍手, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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