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| 山行目的 | 健康維持 | | 集合場所・時間 | 自宅4：50出発 | 行動予定
（自由記述） | 武蔵小杉5：01−5：43立川５：55−6：13高尾6：14−7：06笹子
笹子駅−新中橋−笹子雁が腹摺山−米沢山−お坊山−大鹿峠−景徳院甲斐大和駅
甲斐大和15：30−16：30高尾16：31−16：49立川16：53−17：36武蔵小杉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, プリムス, 筆記具, コッヘル, 飲料, ティッシュ, トレぺ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 軍手, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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