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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 琴似でピックアップ だんぱらスキー場スタート | 行動予定
（自由記述） | だんぱらスキー場 9:00
鷲別岳 10:30
カムイヌプリ 12:30
鷲別岳 14:00
だんぱらスキー場 15:00
| | 緊急時の対応・ルート | 鷲別岳に11:00までにつかなければ、カムイヌプリには行かない。
（２Ｈ以上かかる場合） | | 注意箇所・注意点 | 登山ポストあり | | 食事 | 昼食、行動食 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 家族、登山ポスト、その他 | | その他 | 室蘭市内に色々あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 日帰り装備<br />スパイク長靴 または長靴＋簡易アイゼン | | 共同装備品 | 藤 ツェルト |
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