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| 山行目的 | 那須岳ピークハント | | 集合場所・時間 | 峠の茶屋 | 行動予定
（自由記述） | 2：00 峠の茶屋
3：00 峰の茶屋
4：00 朝日岳分岐
5：30 三本槍岳
6：30 朝日岳
7：30 茶臼岳
8：30 峰の茶屋
9：30 峠の茶屋 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は峰の茶屋で一時退避、下山。 | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 行動食 クリフ、カロリーメート、ウィダーinゼリー、飴ちゃん
朝飯 マルタイ棒ラーメン
非常食 リフィルカップヌードル
１Lの水、２Lの水（ハイドレ） | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト | | その他 | 写真を撮りながらのんびりと。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール | | 装備備考 | 星、ご来光、雲海、斜光の山風景 |
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