| 山行目的 | 登山（縦走） | | 集合場所・時間 | 新宿09:02（ホリデー快速ビューやまなし号）乗車、11:25韮崎着
13:30韮崎駅発青木鉱泉行きバス乗車 | 行動予定
（自由記述） | ８月１日１５：００青木鉱泉着、８月２日０６：００出発、１３：００−１４：００鳳凰小屋着予定。一泊
８月２３日０６：００鳳凰小屋出発、地蔵岳、観音岳、薬師岳経由
中道ルートで青木鉱泉まで下山予定。
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急時、荒天時は薬師小屋への避難を検討する。 | | 食事 | ８月２日、３日の昼の食事は、青木鉱泉、鳳凰小屋にて弁当手配依頼済み。 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警韮崎警察署、青木鉱泉 | | その他 | 同行者：ahavaa |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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