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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 09:30 天神平 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 天神平 - 09:40 1377m地点 - 09:45 1403m地点 - 10:15 熊穴沢避難小屋 - 11:00 天狗の留まり場 - 11:45 1952m地点 - 11:55 オキノ耳 12:15 - 12:25 1952m地点 - 13:00 天狗の留まり場 - 13:30 熊穴沢避難小屋 - 13:55 1403m地点 - 14:00 1377m地点 - 14:10 天神平 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 注意箇所・注意点 | 冬山装備 | | 食事 | 行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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