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| 山行目的 | 自然観察 体力維持 | | 集合場所・時間 | 大白川温泉 | 行動予定
（自由記述） | 大白川温泉 - 大倉山避難小屋 - 御前峰 - 百姓池 - 室堂センター - 黒ボコ岩 1 - 室堂センター - 大倉山避難小屋 - 大白川温泉 17：00 | | 緊急時の対応・ルート | 待機 折り返し下山 ビバーク 状況により判断 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 地形図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, トイレットペーパー, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, ストック, 飲料水, 時計, 非常食2食, 食事1食, シリアルバー他, 医薬品, カメラ, コンロ+コッヘル, ボンベ, ツエルト |
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