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| 山行目的 | 蓼科山 | | 集合場所・時間 | ・自宅出発 5：30 女神野茶屋まで180km、約3時間程(途中、朝食あり) | 行動予定
（自由記述） | 09:00 蓼科山登山口 - 12:00 蓼科山 - 14:00 蓼科山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | ・特にエスケープルートは無いので往路をピストン | | 注意箇所・注意点 | ・防寒対策 | | 食事 | ・昼食と行動食、お湯0.8L・水は0.5L程度用意
(※緊急事態に備えて予備食1食分) | | 計画書の提出先・場所 | ・事前に「山と自然ネットワーク コンパス」へ提出、自宅とクルマに控え
・登山口に登山届ポストがあれば投函する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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