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| 山行目的 | 雪山登山 | 行動予定
（自由記述） | 唐沢鉱泉駐車場 07:30 → 09:07 唐沢鉱泉分岐 → 10:06 黒百合ヒュッテ10:36 → 10:42 中山峠 → 11:53 東天狗岳 → 12:16 西天狗岳12:26 → 12:49 東天狗岳 → 13:32 中山峠 → 13:38 黒百合ヒュッテ (1泊)
黒百合ヒュッテ 06:00 → 06:06 中山峠 → 07:17 東天狗岳 → 08:09 黒百合ヒュッテ09:09 → 09:44 唐沢鉱泉分岐 → 10:43 唐沢鉱泉駐車場 (下山) | | その他 | 黒百合ヒュッテに宿泊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 笛, ヘッドランプ, GPS(時計), ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, ストック |
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